日立建機健康保険組合
Hitachi Construction Machinery Health Insurance Society

• ・契約外健診機関で受診された方
• ・契約外健診コースを受診した方

以下の書類を健保組合まで郵送してください。

• ① 健診利用補助金支給申請書
  （従業員用又は従業員以外用）
• ② 領収書（原本）
• ③ 健診結果表（原本）
• ④ 健康診査問診票

※④の「健康診査問診票」は、③の「健診結果表」に記載
もしくは添付されている場合は不要です。

※健康診査問診票がお手元にない方は「健康診査問診票」より
PDFもしくはエクセルをダウンロードください。

・歯科検診を受けられた方
以下の書類を健保組合まで郵送してください。

• ① 歯科検診費用精算書
  （従業員用又は従業員以外用）
• ② 領収書（原本）
• ③ 健診結果表（原本）

※歯科検診費用補助は、歯科診療（保険証・資格確認書等を
使っての診察）は対象外です。